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关于进一步做好城乡贫困人口重大疾病专项救治工作的通知

 

为深入贯彻党中央、国务院脱贫攻坚方略,全面落实全国扶贫开发工作会议决策部署,按照《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》要求,结合我县实际,现就进一步做好城乡贫困人口大病专项救治工作通知如下。

一、充分认识推进城乡贫困人口大病专项救治工作的重要性

城乡贫困人口大病专项救治工作是将健康扶贫落实到人、精准到病,推动健康扶贫工程实施的重要内容,是确保2020年底全县贫困人口脱贫的重要举措。各有关部门及各医疗机构要从政治和全局的高度,全面认识和把握做好城乡贫困人口大病专项救治工作的重要现实意义和深远历史意义,把认识统一到省委、省政府和县委、县政府的决策部署上来,统一到扶贫开发和健康扶贫工作上来,加强领导、精心组织,扎实推进,确保城乡贫困人口大病专项救治工作顺利有序进行,取得实效。

二、进一步明确城乡贫困人口大病专项救治工作目标

根据省卫健委、民政厅、扶贫办、医保局、银保局《关于增加城乡贫困人口重大疾病专项救治病种的通知》(赣卫医字[2018]28号)要求,扩大集中救治病种范围。在已开展的食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种大病专项救治基础上,增加肝癌、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤等5种大病作为专项救治病种。

三、进一步做好救治对象的动态跟踪管理

县卫健委会同相关部门掌握贫困人口患病数量,建立大病专项救治台账,进行动态追踪管理。充分利用居民健康档案、家庭医生签约服务等,及时掌握贫困患者大病救治的需求,通知他们到定点医院进行疾病的诊断治疗,新发一例宣传一例,管理一例,救治一例,实时掌握工作进展。

四、进一步提高医疗救治规范化水平

(一)规范诊疗行为。县卫健委组织专家对大病病种制定诊疗方案和临床路径,确保诊治工作标准化、同质化。各定点医院根据服务能力水平将大病救治病种(附件1)纳入临床路径管理(附件2),严格按照相关病种临床路径要求,合理确定诊疗方案,严格使用医保目录内安全有效、经济适宜的技术、药品和耗材等,严格控制医疗费用,减少贫困人口自付费用,努力使实际医疗费用与政策范围内医疗费用趋同,坚决杜绝因患者及家属个人行为导致的过度医疗行为和因医疗机构检查、施治、用药等过度医疗行为的发生。

(二)加强质量控制。各定点医疗机构要在前期工作基础上总结经验,进一步加强专项救治的医疗质量安全管理,强化医疗质量安全意识,完善管理制度,规范诊疗行为。要根据救治病种,分病种成立救治专家组,为每位救治对象制订具体细化的诊疗方案,定期上报救治进展情况。县卫健委加大医疗质量安全督导力度,会同有关部门定期组织人员对定点医院医疗质量安全进行督导检查,确保医疗质量安全。

五、进一步落实“一站式”结算

进一步落实“一站式”结算服务,为城乡贫困人口提供方便快捷服务。城乡贫困大病患者在县域内住院实行“先诊疗,后付费”,出院时只需支付自付医疗费用。健全衔接机制,强化基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助“一站式”报销机制。医疗保障经办机构要按照协议约定及时向定点医疗机构拨付费用。

六、进一步加强领导,落实责任

将贫困人口大病专项救治工作纳入落实健康扶贫工程的领导责任制,明确并落实部门责任,共同推进专项救治工作取得实效。县卫健委牵头负责专项救治工作,组织开展相关培训和质控工作。县民政局要将核实核准的城乡特困人员和低保对象名单提供给县卫健委,卫健委组织医疗机构落实好此类人员的专项救治工作。县扶贫办要加大对贫困大病患者及其家庭帮扶力度,加强专项救治工作监督和指导。县医保局要完善相关医保政策,深化医保支付方式改革。

(一)明确收费及结算模式

1、实行按病种付费总额控制。根据救治病种临床路径实施单病种定额救治,患者在住院治疗期间发生的并发症、合并症治疗费用不计入总额控制标准。

2、明确支付政策。按照城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、重大疾病医疗补充保险和医疗救助的支付顺序,及时核报城乡贫困患者大病救治费用。

已参加重大疾病医疗补充保险的农村救治对象,在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准80%的部分,由城乡居民大病保险补足到80%,再由重大疾病医疗补充保险核报18%、个人负担2%

未参加重大疾病医疗补充保险的城市特困人员、城市最低生活保障对象,在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准80%的部分,由城乡居民大病保险补足到80%,再由医疗救助核报15%、个人负担5%

恶性肿瘤的后续化疗、放疗费用,按照上述分担比例进行核报。

3、明确结算付费流程。在县级和其他具备即时结算条件的定点医疗机构救治的城乡贫困患者,医疗机构要实行“先诊疗、后结算”模式和一站式结算,在收取患者自付部分费用后,剩余救治费用由医院先行垫付并每季度同医保经办机构、大病保险及补充保险承办公司、医疗救助机构结算。在不具备即时结算条件的省市级定点医疗机构就诊的城乡贫困患者,医疗机构按照原核报政策执行,患者垫付的救治费用交由县级“一站式”服务窗口审定后,统一报销给付。

(二)实行“一站式”受理

救治对象凭借户口证明、参保证明、贫困证明等,到定点医院“一站式”服务窗口领取并填写《江西省城乡贫困患者大病专项救治审批表》,申请办理大病专项救治。“一站式”服务窗口要积极会同卫生健康、人社、民政、扶贫等部门及时核实信息,并统筹安排符合条件患者到定点医院接受治疗。

七、进一步发挥政策保障合力,确保工作有序开展。

各单位要充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助等制度衔接保障作用,强化医疗服务管理,提高住院医疗费用个人实际报销比例,切实降低贫困大病患者就医负担。建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助的协同保障机制,深化支付方式改革,科学合理确定单病种收付费标准,明确相关保障、救助联动报销比例,完善“一站式”结算制度,减轻患者垫资压力和自费负担,切实增强“获得感”。

做好城乡贫困人口大病专项救治工作,是打赢健康脱贫攻坚战的重要任务,是落实健康脱贫工作的具体举措。各单位以十九大精神为指引,加强统筹协调,加大攻坚力度,研究、细化、落实综合保障政策,加强政策措施和工作成效宣传,准确把握标准,规范诊疗行为。

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